Nombre
Apellidos
Población
Provincia
Teléfono
Móvil
Correo electrónico
Coberturas a contratar
Dirección
Asistencia primaria (Médico de cabecera, pediatra, ATS-DUE...)
Asistencia primaria + Especialistas
Asistencia primaria + Especialistas + Cirugía y Hospitalización. (Completo)
Cobertura dental (En algunas compñías viene incluida y en otras es opcional)
Tipo de seguro
Cuadro médico (1)
Reembolso de gastos (2)
Mixto (1)+(2)
Datos personales
Número de personas a asegurar y fecha de nacimiento
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, por el que se regula el derecho de información en la recogida de los datos, le informamos que los datos personales del presente formulario, serán incorporados y tratados en un fichero bajo nuestra responsabilidad, debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, con la finalidad de proceder a su solicitud y el envío de comunicaciones promocionales sobre nuestros productos.
Le informamos además que usted podrá hacer efectivo el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de la información que le concierne mediante comunicación ante el responsable Eduardo Bernardo Muriel en Calle Francisco Guerra Nº7 (06011) Badajoz
Corredor de Seguros
F-1897
FORMULARIO SALUD