En cumplimiento del artículo 5 de la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, por el que se regula el derecho de información en la recogida de los datos, le informamos que los datos personales del presente formulario, serán incorporados y tratados en un fichero bajo nuestra responsabilidad, debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, con la finalidad de proceder a su solicitud y el envío de comunicaciones promocionales sobre nuestros productos.
Le informamos además que usted podrá hacer efectivo el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de la información que le concierne mediante comunicación ante el responsable Eduardo Bernardo Muriel en Calle Francisco Guerra Nº7 (06011) Badajoz
Nombre y apellidos
NIF/CIF/NIE
Fecha de carnet
CP de circulación
Sexo
Teléfono
Fecha de
nacimiento
Conductor habitual
(si es distinto al tomador)
Propietario
(si es distinto al tomador)
Tomador
Marca
Modelo y versión
Potencia
(CC y CV)
Fecha 1ª matriculación
Matrícula
Fecha de compra
Compañía Anterior
Número de
póliza
Matrícula asegurada
Garantías a contratar
Terceros sin asistencia
Terceros con asistencia
Terceros Completo
(robo e incendio)
Todo Riesgo con franquicia
Todo Riesgo sin franquicia
Observaciones
Corredor de Seguros
F-1897
FORMULARIO MOTOS
