Declaración de siniestros de AUTOS

Fecha

Lugar

Hora

Titular del seguro

Nombre

Número de póliza

Compañía

Matrícula

Vehículo

E-mail

Horario de contacto

Teléfono

Localidad

Dirección

Apellidos

Datos del conductor

Nombre

Apellidos

Dirección

Localidad

Daños del vehículo

Ha intervenido la autoridad

Observaciones

ASEGURADO

ASEGURADO

CONTRARIO

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